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星期三, 6月 25, 2014

七月四日誕生



近日來因緣際會,用DRG的主題,結合商業週刊及眾盟友發動了一次逆襲。因此有了今天健保署召開的「加強溝通」會議,好讓政府官員有個台階下。

看著在場的眾醫學會代表、醫院協會代表、社區醫院協會代表……不停地發言,以及最後官署言不及義、平行時空般的回應和書面資料的空洞、打迷糊仗,心裏著實有說不出的憤怒與感慨。自己的國家自己救,就是我們這些菁英放任局勢至此,才使得自己也陷入囚犯困境。

19年了,再忍個20年,台灣就不是我們所愛的台灣了。

74日即將上市的書裡我寫到:「有人說,如果可以把作者一系列的文章書籍都讀遍,就能得到真正的啟發和完全認識作者。正因為如此,我受到金庸、古龍、黃易和村上春樹無比深遠的影響……
『俠之大者,為國為民』金庸說。
『人在江湖,身不由己』古龍說。
『每一個人,都是一個孤寂隔離的宇宙』黃易說。
『若要在高聳的堅牆與以卵擊石的雞蛋之間作選擇,我永遠會選擇站在雞蛋那一邊。』村上春樹的名言。
所以,這四句話、這四個人也代表了本書的由來。」

從求學時代以來,我的文章總是充滿了晦暗、沉重,連寫淡水遊記都可以寫到「看山、看海、看星星,屬於書本、醫學之外」讓人心生哀怨。所以對於即將出版的書,我的心是忐忑的、不安的,深怕辜負了伯樂的期待。謝謝多位師長朋友的撰文推薦或具名推薦讓此書增添許多光彩;而婉拒了的長輩我也能體諒你們在健保體制下動輒得咎的無奈或深怕失去病家團體支持的恐懼。

做對的事而不只是正確的做事。

但願我原先「上醫醫國」的期盼,真的能藉此書的立言發揮一點效果,而不是增加苦難時代大家的心理負擔。

憐我世人,憂患實多!

新書預告影片



6/27開始預購,7/4上市《最光明,最黑暗的醫療現場》看一位心臟外科醫師揭露醫療崩壞下,最震撼的真相。

星期日, 6月 22, 2014

給年輕世代(二)──DRG時代的體認


DRG實施第二階段後,除了心臟移植、葉克膜、主動脈氣球幫浦與心室輔助器等昂貴醫材耗用項目外,心臟血管外科將有90%的手術被納入DRG

先不論手術的支付點數跟心導管支架置放不成比例的低,我們來看看某大型心血管中心的統計與結論:






l  純冠狀動脈繞道手術CABG,不管接多條還是單條會有盈餘,但是不鼓勵跟心導管同次手術(也剛好手術Schedule太滿,沒那麼容易排上刀,導管做完改天再開;這個『改天』剛好是14天後):

CABG(多條) + 心導管
10701
平均盈餘: 46,717
CABG(多條) 無心導管
10901
平均盈餘: 81,553
CABG(單條) 無心導管
10902
平均盈餘: 96,054

l  冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術同時進行皆虧損,而此類病人代表了病情比較嚴重的一群;所以給付制度暗示著不該救這些重症病患:
冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術+心導管à 平均虧損: 49,849
若其中瓣膜手術以健保豬瓣來進行的話,虧損更多(66,848)

還好新一代的自費瓣膜真的比健保瓣膜好很多,鼓勵病人使用並不會有醫學倫理上的衝突。

l  瓣膜手術:
1.  加心導管可能虧損,如果用健保瓣膜或病人cc(合併的身體疾病過多)幾乎一定虧損。

2.  不加心導管可以盈餘,但不可忘記開刀前不做心導管不符合醫療常規。

3.  兩個瓣膜及三個瓣膜手術皆是虧損,同時此類病人代表了病情比較嚴重的一群;一樣,所以給付制度暗示著不該救這些重症病患。

l  加做心律不整心房顫動燒灼術,不管是冠狀動脈繞道或瓣膜手術皆虧損。

l  主動脈手術:虧損

l  合併心律調節器置放手術均虧損

心臟外科一堆新耗材,花費超過定額及上限的只給差額的70%;擺明了鼓勵大家不要用、不要做新治療。這就是我們的健保。

看到這邊,總結起來心臟外科真的是在做功德:救病人、救心臟內科的Trouble、幫忙全醫院CMI值(Case mix Index病例組合指標)快速提升以獲得加成、以及醫院評鑑所必需。絕大部分的手術都在虧錢,就算有盈餘也是在未計風險成本及人力成本情形下的盈餘,根本就是個大虧的科。


所以每年到了提預算之際,有誰會記得你的功勞?CMI值上升?假裝不知大家只看得到「CVS是個賠錢科」,想投資重大設備、擴增團隊?門兒都沒有!我自己是院長也不會理你。寧願把Hybrid OR的錢拿去建兩間心導管室也比較划算。

所以除了醫學中心,剩下各級醫院的老闆應該都在盤算著不如裁撤CVS團隊,找人掛牌就好了吧?掛牌只需12~40萬,至於心臟內科出事要CVS緊急手術等緊急狀況﹖à 搪塞過去,大不了花錢跟病患家屬和解,或換掉出事的心臟內科和心臟外科主治醫師、教他們自行擔負民刑事責任即可

所以年輕一代心臟外科醫師該如何自處?
1.   找地方掛牌,同時記得留下證據證明是醫院不投資以致於出事時不能進行開心手術。
2.   群聚效應:聚集在醫學中心,被資方壓榨,等待黎明。
3.   出走台灣


所以心臟外科從2010年以來的困境到底是學會無能還是健保署在裝死?

當商週的記者問到:「為何如此不合理的DRG你們不強烈的提出就是反對到底?」
我回答:「這樣會減慢崩毀速度耶!不如一次讓他壞到底。」
她繼續問到:「沒有人知道怎麼樣是到底,可能壞還會更壞。」
我說:「最大的問題是民眾無感,一定要讓他們有感才有機會改變。」

很慶幸這個『有感』應該很快就要降臨了吧?

黑暗過去才是黎明。

星期三, 6月 11, 2014

【舊文新編】人間悲劇


沒錢逼人強劫,強劫沒讓他送命,
最後沒錢卻還是判了他死刑。

日前,學弟從署立桃園醫院(現今改成部立)接回一位北監的受刑人。他因為心肌梗塞,在心導管檢查做完後,無法以氣球擴張解決問題,因此轉至本院預備進行繞道手術。
當他安然度過心肌梗塞最危險的前面幾天,我們準備要進行手術時,家屬卻因受刑人被褫奪公權沒有健保可保、可能要花上百萬而做了最壞的決定──拔除他賴以維生的主動脈氣球幫浦,並簽署DNR(放棄急救同意書)。
女兒流著淚告訴受刑人爸爸這殘酷的決定,兩人抱著哭成一團。

兩天後病人死了。

所以,沒錢逼人強劫,強劫沒讓他送命,最後沒錢卻還是判了他死刑。真的是人間悲劇!所以全民健保解決了「因病而貧」的困境真的是政府的德政,但放任憲法「公醫」理想自由論述、開放財團介入等只會讓健保亂象叢生。

類似的、層出不窮的相關新聞,相較之下,讓人一樣心有戚戚焉!就像「健保撤保,16『歡呼兒』被迫離院」的故事(擷取自《中國時報》 楊宗灝/桃園報導 2009.04.04):

中央健保局二月起以專業審查為由,祭出終止給付通知,要求桃園佑民醫院(桃園縣唯一收容急呼吸重症「歡呼兒」的醫院)十六位急呼吸重症院童離院「居家照護」,部分無力負擔龐大醫療開銷的弱勢家庭抨擊制度殺人,甚至揚言拔管,不願孩子活著受罪。但健保局北區分局表示,「一切都經醫師審慎評估」,絕對符合醫療照顧比例原則。
院方表示,急呼吸重症類似「植物人」……在必須仰賴外接呼吸器維持生命情況下,健保局居家照護離院通知,部分家屬獲悉激動地說,簡直是宣判十六位植物兒死刑……家屬說……「如果不是醫院開設急呼吸重症病房收留,乾脆考慮拔管結束孩子痛苦生命!」

資源有限,慾望無窮,再豐沛的國家資源也有用罊的時候,更何況健保早已入不敷出,只是用各種手段在苛扣醫療院所、以苟延殘喘。

從歡呼兒始、接著是癌症重病資格審查從嚴、再到各種無效醫療討論。


醫院管理資方將資源的限縮轉嫁成醫事人力薪資的縮減理由,政府也將各種開診斷書、審查的責任丟給第一線的醫師。總有一天,這一切的苦果,將由全民承擔;因為:醫師並不是傻子,甚至是這社會最聰明的一群人,在合法的情形下,合理地做出無情的舉動也只是剛好而已。

【舊文新編】我與老師有何差別?



他在台大,廟大不怕刪;
我在區域醫院,只能狠下心做抉擇。

  二00七年十二月的某個星期一晚上,我奮戰了一夜,但病人還是走了。客死異鄉的泰勞,死時還要請在台灣的家屬一起合照,以證明台灣當局沒有虧待他,不是冤死的。其實只差一點就能完全改寫結局我想我還是太過自負了,跟台大老師沒什麼不同。但如果連老師都肯放下身段,為了止血重新做體外循環……我想,我又找到另一個未來可能的出口了。

想想這何止千里的緣分啊……

是我辜負了你,阿瓦。

  阿瓦是一個四十多歲的男性泰勞,因急性主動脈剝離(血管壁裂開)而接受緊急手術做血管置換,最後因無法止血而被迫放棄生命。

  開心手術超過半世紀以來的劃時代進步,源自於Gibbon醫師所發明的體外循環機,讓心臟打開時全身的循環可以由機器取代。只是因受管路、氧合器等材料上的限制,一套體外循環管只能使用六至八小時。當開心手術所需時間超過此限制時,必須更換下一套循環管路。但健保給付卻容易大筆一揮,核刪第二套耗材。
你可能會說:「人命重於一切,核刪算什麼?」這句話對醫院資方來說,不見得如此。被核刪,甚至可能全額被放大數十倍、百倍,要吞下去談何容易,因此也常會要求主治醫師共同負擔、賠償醫院損失。

健保核刪有三道關卡:初審、申覆、爭議審議,但審議委員也是醫師,常常核刪理由是自由心證,並非遵照甚麼核刪準則,造成醫師彼此間挾怨報復、一意孤行、大家莫衷一是。第一關被刪得血本無歸,就算辛辛苦苦寫申覆,能夠申覆回來的還是寥寥無幾!所以只能減少花費、並讓自己儘量也擠入審查行列以維持相互間的恐怖平衡。

所以,必須讓社會大眾了解,健保的設計把所有的風險都推給第一線的醫師承擔,醫院資方也是。高壓下的醫師單兵如何自處?

因此,有需要的治療或檢查?再想想;
想要做的治療或檢查?再忍忍;
有必要做的、會被告的、太明顯的,不能省。
這樣的情形下,病患安全?醫療品質?大家只能先顧自己再顧病人。

所以我與老師有何差別?

關鍵是他在台大,廟大不怕刪;我在區域醫院,只能狠下心做抉擇。


所以另一方面來講,阿瓦,是台灣健保辜負了你。