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星期日, 4月 21, 2013

那些年,我們自己麻的刀



上次太和殿的聚會裡,酒足飯飽之餘,湯教授聊起了當年她當住院醫師的情景。

在那個年代,在那個據說是姓「趙」的麻醉科主任當家的年代,每當下午四點一到,一律不再上麻,所有麻醉科走人。可是你也知道,堂堂臺大醫院,怎麼可能下午四點後就不再有緊急手術?於是乎,不管是創傷、開顱、甚麼大小手術,各個外科醫師只得互相權充麻醉科醫師,我麻你開、你麻我開,互相幫忙在艱鉅狀況下完成手術。

湯教授也告訴了我們那些關於「血牛」的豪氣干雲與講義氣行徑。曾經有黑道大哥雙腳被砍斷,送至台大急診後無人聞問,也沒有任何一科想收住院、沒有一科要幫他開刀,深怕惹禍上身;於是值急診的外科湯姓住院醫師也只能硬著頭皮在急診將出血的雙下肢股動脈做結紮,並留在急診照顧。只是雙腳不良於行的大哥,在動彈不得的情境下終將走上壓瘡之路;同時,因為無人聞問、僅靠血牛偶而資助一個便當的情形下苟活,在過了大半年後,一個好好的彪形大漢竟成了骨瘦如材!而在湯教授離開急診後再次途經急診,已經不見大哥蹤影了。

30多年後的今天,在醫學突飛猛進之後的台灣,麻醉科不幫你麻的原因,可能是病人年紀太大、身上帶的病太多、病患家屬太難搞,已經不是當年的麻醫或背後的黑道勢力所造成,但有時一樣搞到「那些年,我們自己麻的刀」,真叫人啼笑皆非!防禦性醫療的後遺症,只會使現世還活著的生病的人、跟負責治療的外科醫師天天活在痛苦之中。尤有甚者,各家醫院精簡人力,又怕評鑑抓包,因此開除了所有不合資格的外科助手;偏偏這幾年住院醫師又奇缺無比,具資格的外科助手也炙手可熱、難以尋找,而醫院就這樣放任開刀房裡助手不足、硬是要外科醫師彼此互相幫忙拉勾;美其名「雙主治醫師」參與治療,實則粉飾太平、掩飾人力不足的窘境。

曾聽一位外院的泌尿科學長說過:每次遇到要切腎臟或腫瘤治療等大刀就會緊張的胃痛,因為必須在沒助手、僅有刷手護理師幫忙的情形下,做好血管結紮等重要工作,稍一有閃失可能就變成災難現場;久而久之也開始儘量不排大刀,免得自己心臟承受不了壓力。

這就是當前的台灣,台大、榮總、三總等人力充足醫院以外的外科現場。

多希望30年後我跟後輩聊起這一段「那些年,我們自己麻的刀」、「那些年,我們沒助手自己開的刀」之時,醫療崩壞降臨後已獲重生、台灣的醫療環境已經改觀;而我也是在茶餘飯後將之當成笑談,而不希望是:
「唉!所以這就是我不再開大刀的原因」!

天佑台灣!The society will get the doctors they deserve! God bless you!

從量變到質變



有人說      不爽不要做
有人說      五大皆空  六大皆空都是假議題
有人說      醫療崩壞?護理崩壞?我只管薪水崩壞、肚皮崩壞

「出的起香蕉的,只請的到猴子」

日益低落的醫療品質,源自於惡化的護病比、惡化的勞動條件導致離職率攀升、及所造成的不斷更迭的新進護理人員及新進醫師、藥師、醫檢、放射師、復健治療人員,以及還看不到底繼續被Cost down的醫療器材及藥品。
從量變到質變,最明顯可見的,是醫事的素質與戰鬥意志正以空前的速度崩解;正所謂「出的起香蕉的,只請的到猴子」。
而被要求做社會公益的民間醫院,為求生存正以各種合法、不合法的方式尋求成本的下降;管你是人力問題、耗材重消、藥品是哪家阿貓阿狗生產,只要能活得下去、活到最後,殺紅眼也在所不惜。
侯文詠曾說:「在健保制度藐視『專業智慧』,以及『績效支薪制度』踐踏人性尊嚴的雙重打擊下,就難怪醫師自暴自棄,出賣靈魂以名利的擁有來麻醉自己『上不著天,下不著地的不踏實感』」,看來好像在為那些賺黑心錢的醫師脫罪。不可諱言的,確實有很多人遊走在法律邊緣行醫,而抹煞我們想扭轉醫界形象的努力;但是您知道嗎?當前被病患及家屬濫用民刑法對付的,卻都是「業務過失傷害」、「業務過失致死」等真正從事急重症醫療的人,而非健保詐欺。難怪有心做事的人心灰意冷,甚至一起墮落,從熱心、灰心而走上黑心之路。

這個社會敵視英雄,只允許平庸跟一起等死,就像水桶裡拼命拉下同伴的毛蟹。


待過寶山和亞東兩家醫學中心,也重建過敏盛樣區域醫院等級的心血管外科,支援過各家地區醫院的門診手術,因此我相信自己的感覺、對局勢的判斷與趨吉避凶的人類天性。

蔡依橙說得極好:「在許多國家演講交流後,發現自己在一個走下坡的小島;念了十多年書,進入一個被健保掐住的產業,感覺真是複雜。那不是我學術多好、能力多強能改變的。當產品與價格被全面控制,所有對品質的投資都是減損毛利,value up的路堵死,只能走cost down。該怎麼辦,我也還在想。」
『「別濫用抗生素」跟「別濫用健保」、「別濫用急診」本質一樣的。系統性的問題,用道德勸說沒有用、用圍堵的也沒有用。要從行為心理學去解決。
系統性的問題是什麼?是簡表、是給付低只能用台廠藥、是不令人信服的BA/BE、是真有需要開立(抗生素)時全部都被砍。』(針對健保局呼籲醫界不要濫用抗生素一事

快逃啊!為何還不逃走?」

曾經我想躲在某家醫院專開血管手術,不要再碰開心手術。
曾經我也想要避走東岸,只服務善良的人們。
曾經我天真地以為:最安全的地方,應該是當地第二大的醫院:只要發現乾隆花瓶,一律轉診,所謂的『轟炸醫學中心』戰略。

但最後我選擇了回到醫學中心(還好我還是可以轉診,XDD)。

醫療崩壞,六大皆空的根本原因分析在於
1.  健保支付制度
2.  三高一低的「以刑逼民」社會醫糾風氣
3.  醫護勞動人權意識之抬頭

大家都說:「快逃啊!為何還不逃走?」
是啊!為什麼「醫療崩壞」喊得震天響,我們卻還在原地提供醫療服務?

醫療崩壞的完美風暴,已經大到一觸即發的地步。只要H7N9或如同SARS的事件爆發,相信無人能抵擋走山的可怕威力。

在現存大老食古不化、不變的醫德護體嘴臉與心態下,45 ± 10歲世代的覺醒,加上後進者對台灣醫療看不到前景的怯步與多元選擇,三者齊發的結果:
l   有健保,沒醫生-->不可能,有人肯付錢就有人提供服務,即使再廉價;健保奶水就是有人會吸,以致於檢調所謂的健保詐欺案件層出不窮。
l   有醫院,沒病床-->不會,病床像事業線,喬就有,只是看你看不看的上眼,覺得夠不夠好。看您是要這床是115還是120護病比,大家高興就好;17門都沒有
l   未來沒有兒科醫生-->不會,只是兒科醫生都在診所不在大醫院,大醫院沒有兒科醫生無誤

那什麼是可以預見的未來?
l   有診斷,沒治療:五花八門的先進儀器,從16切進步到640切的電腦斷層,只是讓花錢努力找出疾病的人落入更深層的恐懼。
l   有醫院,有醫生,病卻治不好醫療護理品質低落,醫糾層出不窮。
l   有醫院,有醫生,生某些病卻要排隊等候開刀、排隊看門診、排隊看急診。一樣,醫糾層出不窮。

面對醫療崩壞

我個人對目前台灣的醫改是悲觀的,因此主張全面武裝自己人:找好法律後援,辦好資產保全,然後依法行醫,並對所有不友善不理性病家反擊,讓社會了解法律之前人人平等,吿人者人恆告之。所有想達成的改革不拉全社會的觀眾下水,似乎不會有人理睬的。

回應『為什麼「醫療崩壞」喊得震天響,我們卻還在提供醫療服務?』
 --> 我們要成為令對手敬畏的stake holder

在不完全訊息的動態賽局,我們正在竭力取得先行者優勢。競爭還是合作?Compete or Collude
醫護人員不能明著罷工,我們必須用變形的方式,結和所有賽局的參與者,改變競爭態勢。在一定條件下,達成長期隱性勾結的好處可能勝過短期割喉競爭。在重複賽局中要重視長期利益,依對手行為而採有敏感反應的動態策略是生存之道

在醫病互砍的台灣社會,廉價策略正在逼使你我在任何面向走上絕路;而曙光,恐將在漫長的黑夜之後。

大家各自珍重吧!黎明之前,我們這些僅存的戰友們必須互相取暖提攜;黎明之後,數風流人物,還看今朝!